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创新医保服务方式方法 用数据“领跑”让群众“零跑” 白城市社会医疗保险管理局事迹材料

近年来,白城市社会医疗保险管理局在吉林“智慧人社”网络平台的基础上独创开发建设“白城医保”微信公众服务平台,用数据“领跑”,让群众“零跑”。2017年被国家人社部评为“全国人力资源和社会保障系统2014—2016年度优质服务窗口”;2018年8月,国务院办公厅对全国28个优化营商环境典型做法进行通报表扬,白城市“互联网+医保”成为我省唯一入选案例;2018年11月,国务院办公厅对国务院第五次大督查发现的130项地方典型经验做法进行通报,白城市以微信公众服务平台推进智慧医保建设被通报表扬。国务院深化医药卫生体制改革领导小组工作简报第22期专刊刊发了白城市以微信公众服务平台推进智慧医保建设的做法。在2018年白城市重点工作记功嘉奖会议上,市社会医疗保险管理局在“只跑一次”改革工作中,被白城市委、市政府荣记集体二等功。

一、狠抓“五个强化”,改进经办模式,推动线下服务效能“大提升”

一是强化体制推进。结合实际制定《白城市医保经办系统加快推进“只跑一次”改革实施方案》,构建事前咨询“一口清”、网上办理“一键通”、窗口服务“一次成”、系统协同“一体系”的“四个一”工作机制,全面推行全程代办,实行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的经办服务模式,做到各类业务办理不换窗口,咨询、受理一次完成。二是强化业务素质提升。通过集中学习、以会代训和参加培训等形式,不断提高经办人员业务素质,做到问题解答清楚、流程描述清晰、业务无错办理,承诺办理时间比过去缩短20%以上,把更多的承诺件转为即办件。三是强化服务方式转变。创新服务方式,采取“预约服务、上门受理、快递送达”等多项举措,确保提供方便、快捷、优质、高效的医保经办服务。推行午间不休息制度,调整工作时间,窗口工作人员提前30分钟到岗,学习业务知识,做好准备工作,午间实行轮流值班,确保群众午休时间能够正常办理业务。四是强化硬件建设。投资200多万元,对医保经办大厅进行全面改造升级。制作统一标识的工作指示牌,告知业务办理窗口及办理流程,引导群众办理医保业务;设置经办服务、等候休息、自助查询、叫号、咨询、填报“六大”服务区;设置LED显示屏、叫号机、查询机等服务设施。五是强化档案管理。通过掌上服务平台和网上远程申报系统经办的所有业务,无需再次报送纸质材料,将影像资料存入电子医保档案馆,实现了医保档案的数字化管理,为“互联网+医保”奠定了坚实的数字基础。

二、推进“五大创新”,优化服务举措,实现线上业务办理“零跑腿”

一是创新参保缴费“掌上办”。通过“医保+微信”,只需手机登录“白城医保”微信公众平台,即可为自己和亲朋好友完成参保、缴费等业务,每天通过“白城医保”微信公众服务平台办理的医保业务占当天业务总量的40%。在此基础上,自主研发了网上申报系统,参保单位可以随时在网上远程办理职工新参保、续保、停保、退保等业务,惠及全市2600多家机关企事业单位的20余万名职工。二是创新医疗备案“不折腾”。群众在遇到突发急症、意外伤害需备案时,可直接按照微信平台上的提示操作,申请信息会自动传输到医保信息管理系统中,使群众在短时间内即可完成相关医疗备案业务。跨省异地就医结算备案实现“零跑腿”,长期异地居住人员不必返回参保地备案,可以直接在现居住地按照微信平台上的提示操作在手机上办理备案业务,工作人员审核通过后,将医院信息备案到国家平台,这样参保人持社会保障卡在居住地选定的定点医院直接结算,解决了白城市5万多“候鸟老人”在异地凭社保卡看病就医、结算报销的困扰。三是创新转诊治疗“直通车”。办理转诊转院手续时,通过医院医保内部信息系统进行网上核审,患者在转诊医院直接打印《即时结算登记单》,即可前往上级医院就医,实现了省内转院流程从“两审”变“一审”,从“线下跑”到网上直接办的转变。域内转诊转院,通过登录“白城医保”公众平台“区间转诊”即可实现,填补了全省统筹区内微信办理转诊转院业务的空白。四是创新就医结算“远程报”。通过医保信息管理系统、企业微信群等现代化信息网络传输平台,将“定点医药机构”月结算申请、监管审核全部放在网上办理,由以前的企业至少跑三次、等待15个工作日,缩减至每月初7个工作日内完成网上结算申请、审核、拨付、到账整个流程。目前已为市内医疗机构结算159家,网上办理申请审批业务2000余笔。五是创新大额报销“零垫付”。将大额补充保险结算系统纳入到基本医疗保险结算系统中,参保的城镇职工在医院结算医疗费用时,系统自动结算医保统筹基金支付、大额补充保险支付,最高结算额由6万元提高到了26万元,由以往的“先垫付、后理赔”变成了“零垫付、零跑动”。

三、完善“五大体系”,健全工作机制,确保服务保障范围“全覆盖”

一是建立网络平台补充体系。针对老人和地处较偏远地区等网络使用有困难群众,建立短信推送平台,向参保人推送业务提醒信息,对微信平台形成有效补充和宣传。二是完善功能开发建设体系。继续探索“互联网+医保+N服务”模式,打通两定单位(定点医院和定点药店),延伸服务链条,开发网上购药、预约挂号、诊间支付、电子病历、处方流转等功能,推动智慧医疗健康融合服务。三是建立信息安全体系。注重参保信息的采集、存储和安全,以年租金12万元的低租金,将所有信息化设备托管至联通公司的云计算中心,保障用户隐私,并得到公安部门信息共享支持,实现了“人脸识别”身份认证。四是建立资金保障体系。采取市级统筹和基金扣缴方式,强化资金足额征缴,确保基金始终保持适度结余目标。在此基础上,通过微信办理缴费业务,为避免缴费资金在腾讯公司滞留存在的风险,由腾讯公司负责为平台上的资金购买保险,确保群众和政府的利益不受损害。五是完善监督管控体系。准备搭建一个智能化、互联化、数据化的监督平台,促进资源合理应用,适时进行监控,杜绝资金滥用问题。

在此基础上,为进一步方便群众,大力拓展服务范围,在“白城医保”微信服务平台上还开通了通知公告、医保动态、政策法规、咨询电话、个人帐户、医疗待遇、定点医院、定点药店、诊疗目录、药品目录等多项便民查询服务功能。通过智慧医保建设,白城市在89项医保经办业务上100%实现了“只跑一次”办结,其中35项业务实现“零跑腿”办结;平均每天通过微信公众服务平台办理的医保业务达到业务总量的39%;已在线办理个人缴费业务22万多笔、2700多万元,单位业务5.9万多笔,定点医疗机构结算业务16000多笔,跨省异地就医结算备案3500余人次,省内转诊转院3.8万人次,省外转诊1900余人次。


2019-08-27
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